Guide des droits et des démarches administratives
Accord préalable de l'Assurance maladieFiche pratique
Qu'est-ce que l'accord préalable de l'Assurance maladie ? C'est l'accord donné, avant l'exécution de l'acte ou traitement, par l'Assurance maladie pour sa prise en charge. Cet accord est donc préalable. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. Votre médecin, kiné, dentiste doit d'abord remplir une demande pour certains de ses actes. C'est à vous ensuite de compléter et d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
Les actes concernés sont notamment les suivants :
Certains traitements dispensés par les masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes (par exemple : en cas d'entorse externe récente de la cheville, l'accord est nécessaire dès la 11e séance)
Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
Certaines pathologies inhabituelles
Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)
Certains appareillages médicaux
Certains examens et analyses de laboratoire
Exemple
Transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalierEn pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.
Vous devez le compléter, puis l'envoyer :
Au service médical de votre CPAM si vous dépendez du régime général
Par courrier au service médical de votre MSA à l'attention de « M. le médecin conseil » si vous dépendez du régime agricole.
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
24 boulevard Carnot
83300 Draguignan
Pour écrire :
Caisse primaire d'assurance maladie du Var
83082 Toulon Cedex
Tél. : 36 46
Horaires d'ouverture :
Du lundi au vendredi : 08h00 - 12h00 / 13h30 - 16h00
Le Sagittaire
Avenue De-Lattre-de-Tassigny
83600 Fréjus
Pour écrire :
Caisse primaire d'assurance maladie du Var
83082 Toulon Cedex
Tél. : 36 46
Horaires d'ouverture :
Du lundi au vendredi : 08h30 - 12h00 / 13h30 - 16h00
Mutualité sociale agricole (MSA)
25B avenue Commandant-Dumont
CS 36004
BP 79
05015 Gap Cedex
Tél. : 04 90 13 66 66
Horaires d'ouverture :
Du lundi au vendredi : 08h30 - 12h00
17 rue Robert Latouche
06294 Nice Cedex 3
Tél. : 04 94 60 38 38
Horaires d'ouverture :
Du lundi au mardi : 09h00 - 12h30 / 13h30 - 16h00
Du jeudi au vendredi : 09h00 - 12h30 / 13h30 - 16h00
Informations complémentaires :
Fermé au public le mercredi.
152 avenue de Hambourg
CS 70001
13416 Marseille Cedex 20
Tél. : 04 94 60 38 38
Horaires d'ouverture :
Du lundi au jeudi : 09h00 - 12h30 / 13h30 - 16h00
Informations complémentaires :
Fermé au public le vendredi.
143 rue Jean-Aicard
83300 Draguignan
Pour écrire :
Mutualité sociale agricole de Provence-Azur
CS 70001
13416 Marseille Cedex 20
Tél. : 04 94 60 38 38
Horaires d'ouverture :
Du lundi au jeudi : 09h00 - 12h30 / 13h30 - 16h00
Informations complémentaires :
Fermé au public le vendredi
1 place des Maraîchers
CS 60505
84056 Avignon Cedex 9
Tél. : 04 90 13 66 66
Horaires d'ouverture :
Du lundi au vendredi : 08h30 - 12h00
Vous devez obligatoirement joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par un :
Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
Transporteur sanitaire
Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
Prestataire d'appareillage médicaux.
Pour certains médicaments contre le cholestérol, c'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.
Dans certaines situations (exemple : rééducation de l'épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.
C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.
Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.
Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».
L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.
En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite. Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.
Voir aussi
Services en ligne et formulaires
- Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) CERFA 12040*04
- Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicaleCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam) CERFA 10128*04
- Traitement d'orthopédie dento-faciale - Demande d'entente préalable chirurgien dentisteCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam) CERFA 10518*01
- Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - MédecinCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam) CERFA 10522*01
- Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) CERFA 10524*01
- Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique)Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) CERFA 10519*01
- Demande d'accord préalable pour grand appareillageCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam) CERFA 11164*04
- Prescription médicale pour grand appareillageCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam) CERFA 12042*02
- Demande d'accord préalable de transport - prescription médicale de transportCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam) CERFA 11575*07
- Demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicileCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Où s'adresser ?
- Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Pour en savoir plus
- L'accord préalableCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Nomenclature générale des actes professionnelsCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Références
-
Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-58
Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7) -
Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-3
Prestations subordonnées à accord préalable (article L315-2) -
Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5
Délai de réponse (article D315-5) -
Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-9
Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4)